Navigate forward to interact with the calendar and select a date. Press the question mark key to get the keyboard shortcuts for changing dates.
Navigate backward to interact with the calendar and select a date. Press the question mark key to get the keyboard shortcuts for changing dates.
0
[vc_row css=».vc_custom_1527165390618{background-color: #ffffff !important;}»][vc_column]
Din e-post (påkrevd)
Din bookingreferanse (påkrevd)
Fornavn (påkrevd)
Etternavn (påkrevd)
Personlig identifikasjonsnummer (påkrevd)
Adresse (påkrevd)
Postnummer (påkrevd)
Postadresse
Telefon (påkrevd)
Hvem ble berørt? (påkrevd)
Sykdommens art / skade (påkrevd)
Er behandlingen fortsatt i gang? (påkrevd) JaNej
Har offeret lidd av samme sykdom tidligere? (påkrevd) JaNej
Hvis ja, vennligst angiv lege
Ved død, hvem døde?
Er kompensasjon mottatt fra et annet forsikringsselskap eller fra en turoperatør / flyselskap? (påkrevd) JaNej
Hvis ja, hvilken?
Eventuell annen informasjon:
Jeg foretrekker at korrespondansen er på engelsk JaNej
Hvis du har betalt din reise med VISA / Mastercard, refunderes beløpet på samme kort.
Banknavn (påkrevd)
SWIFT/BIC (påkrevd)
IBAN (påkrevd)
Legeattestet må utstedes av en kvalifisert og uavhengig lege.
Legeattestet må angi at legen uttrykkelig anbefaler deg ikke å reise.
I tillegg må legeattestet angi diagnosen din, dato for første behandling eller undersøkelse Dato for behandling eller undersøkelse som ligger bak doktorgradenes beslutning om å reise.
Legeattest
Andre relevante dokumenter
